Una prepaga indemnizará a un rosarino por no cubrirle una operación
La Justicia en lo Civil y Comercial de Rosario condenó a la empresa de medicina prepaga Swiss Medical a resarcir con más de 500.000 pesos a uno de sus afiliados a quien le negó la cobertura de una cirugía de tobillo. El fallo partió de la Sala II de la Cámara de Apelaciones de ese fuero, integrada por María de los Milagros Lotti, Gerardo Muñóz y Oscar Puccinelli.
El damnificado debía someterse a una operación de tobillo que implicaba la colocación de un clavo endomedular luego de ser diagnosticado de artrodesis tibiocalcánea y tibioastragalina, informó un vocero del Poder Judicial.
La cirugía estaba contemplada en el plan médico obligatorio, y había sido programada para el 11 de marzo de 2016, luego de que el paciente presentara en Swiss Medical la documentación necesaria: orden de internación y de injertación de hueso y prótesis.
El conflicto se produjo la semana previa a la operación, cuando le comunicaron que la prepaga no le cubriría los gastos, por lo que decidió posponerla una semana, y terminó pagándola de su bolsillo.
El damnificado demandó en la Justicia a su prestadora de salud, y el desenlace llegó esta semana: la prepaga debe pagar, porque –tal como su nombre lo indica– para eso la contratan.
Del fallo condenatorio se desprende que las entidades que presten servicios de medicina privada están obligadas por ley a cubrir una serie de “prestaciones obligatorias” entre las que se halla el Programa Médico Obligatorio. Y eran prestaciones específicamente contempladas en este, tanto la internación en el sanatorio Los Arroyos como la cirugía que implicó la colocación de un clavo endomedular.
Como si esto no fuera suficiente, el sanatorio Los Arroyos es un prestador autorizado por Swiss Medical e integra su cartilla de establecimientos asistenciales, al igual que el médico que llevó a cabo la cirugía.
Para los magistrados, “quedó demostrado que la atención requerida por el demandante se encontraba dentro de las prestaciones que brindaba su plan médico”, razón por la cual “escapa a toda razonabilidad que quien desde un inicio tenía derecho a la plena cobertura de la prestación exigida, lo pierda por el simple hecho de haber solventado por cuenta privada el tratamiento ante la negativa de la prestadora”.